Новый закон об обязательном медицинском страховании. Законодательные основы и регулирование дмс страхования Федеральный закон номер 326

Дата: 07.05.2024

Федеральный закон от 29.11.2010 N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» глава 4, статья 16

1. Застрахованные лица имеют право на:

o 1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

§ а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

§ б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

o 2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

o 3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

o 4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством Российской Федерации;

o 5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;

o 6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

o 7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

o 8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

o 9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

o 10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

o 1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

o 2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

o 3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

o 4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения до дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. После дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме и до достижения им совершеннолетия обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме до достижения совершеннолетия (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо после приобретения им дееспособности в полном объеме до достижения совершеннолетия - его родителями или другими законными представителями), путем обращения в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается в выбранную им страховую медицинскую организацию с заявлением о выборе (замене) этой страховой медицинской организации. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю страховой медицинской организацией выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

o 1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

o 2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

o 3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

В соответствии с частью 2 статьи 51 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», п.30 Главы IV Правил ОМС, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.02.2011 № 158, в соответствии с внесенными в Правила ОМС изменениями утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.06.2013 № 396-н полисы ОМС, выданные до 01.01.2011, а также полисы ОМС выданные за период с 01.01.2011 - 01.05.2011, являются действующими (без дополнительной отметки о продлении на бланке полиса ОМС) до замены их на полисы нового образца, в том числе в форме универсальной электронной карты.

Актуальность полисов ОМС, зарегистрированных на территории Ханты-Мансийского автономного округа-Югры, можно проверить на официальном сайте ТФОМС Югры по адресу www.ofoms.ru в разделе «Гражданам».

Застрахованные лица, зарегистрированные на территории другого субъекта Российской Федерации, могут проверить действительность своего полиса ОМС на сайте Территориального фонда ОМС своего субъекта РФ, либо обратившись в страховую медицинскую организацию, выдавшую полис ОМС.

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;

3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;

4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;

6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;

7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;

8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;

10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.

2. Застрахованные лица обязаны:

1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;

2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;

3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;

4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.

3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.

4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.

5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.

6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным.

7. Страховые медицинские организации, указанные в части 6 настоящей статьи:

1) в течение трех рабочих дней с момента получения сведений из территориального фонда информируют застрахованное лицо в письменной форме о факте страхования и необходимости получения полиса обязательного медицинского страхования;

2) обеспечивают выдачу застрахованному лицу полиса обязательного медицинского страхования в порядке, установленном статьей 46 настоящего Федерального закона;

3) предоставляют застрахованному лицу информацию о его правах и обязанностях.

Судебная практика по статье 16 ФЗ от 29.11.2010 № 326-ФЗ

Апелляционное определение от 24 декабря 2019 г.

Верховный Суд Российской Федерации - Административное

Медицинской помощи в пределах объемов медицинской помощи, распределенных медицинской организации Комиссией. В обоснование требования административный истец ссылался на то, что оспариваемая норма не соответствует статьям 16 , 19, 20, 36, 37, 38 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», статьям 4, 10, 11, 19, 79 ...

Постановление от 29 августа 2019 г. по делу № А29-12960/2018

Арбитражный суд Республики Коми (АС Республики Коми)

О гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, полученные от территориального фонда в соответствии с частью 6 статьи 16 Закона № 326-ФЗ. Пунктом 2.23 договора предусмотрено, что страховая медицинская организация обязуется осуществлять контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи застрахованным лицам в медицинских...

Решение от 26 августа 2019 г. по делу № А22-2526/2019

Арбитражный суд Республики Калмыкия (АС Республики Калмыкия) - Гражданское

Суть спора: Иные споры - Гражданские

Оказанную застрахованным лицам в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования гражданам, застрахованным на территории других субъектов Российской Федерации. Согласно положениям статьи 1 Федерального закона от 16 . 07.1999 № 165-ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» (далее – Закон № 165-ФЗ) настоящий Федеральный закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения...

Решение от 26 августа 2019 г. по делу № А11-4166/2019

Арбитражный суд Владимирской области (АС Владимирской области)

В соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией. Статьями 3, 4, 16 , 20 Закона №326-ФЗ установлено, что ОМС - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового...

Решение от 26 августа 2019 г. по делу № А49-2501/2019

Арбитражный суд Пензенской области (АС Пензенской области)

Третьего лица суд отклоняет по вышеизложенным основаниям. Руководствуясь ст. ст. 309, 310, 330, 779, 781 Гражданского кодекса Российской Федерации, с т. ст. 4, 14, 15, 16 , 20, 33, 36, 37, 38, 39 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", ст. 11 Федерального закона от 21....

Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2020. Особенности оформления и необходимые знания.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему , вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

дата заключения;

наименование страховщика;

основание для деятельности;

предмет договора;

объем медпомощи;

дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

паспорт гражданина России;

свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;

заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;

подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

1. Застрахованные лица имеют право на:
1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:
а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;
б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования;
2) выбор страховой медицинской организации путем подачи заявления в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
3) замену страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин, один раз в течение календарного года не позднее 1 ноября либо чаще в случае изменения места жительства или прекращения действия договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, путем подачи заявления во вновь выбранную страховую медицинскую организацию;
4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
5) выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья;
6) получение от территориального фонда, страховой медицинской организации и медицинских организаций достоверной информации о видах, качестве и об условиях предоставления медицинской помощи;
7) защиту персональных данных, необходимых для ведения персонифицированного учета в сфере обязательного медицинского страхования;
8) возмещение страховой медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации предоставления медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9) возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи, в соответствии с законодательством Российской Федерации;
10) защиту прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования.
2. Застрахованные лица обязаны:
1) предъявить полис обязательного медицинского страхования при обращении за медицинской помощью, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи;
2) подать в страховую медицинскую организацию лично или через своего представителя заявление о выборе страховой медицинской организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования;
3) уведомить страховую медицинскую организацию об изменении фамилии, имени, отчества, данных документа, удостоверяющего личность, места жительства в течение одного месяца со дня, когда эти изменения произошли;
4) осуществить выбор страховой медицинской организации по новому месту жительства в течение одного месяца в случае изменения места жительства и отсутствия страховой медицинской организации, в которой ранее был застрахован гражданин.
3. Обязательное медицинское страхование детей со дня рождения и до истечения тридцати дней со дня государственной регистрации рождения осуществляется страховой медицинской организацией, в которой застрахованы их матери или другие законные представители. По истечении тридцати дней со дня государственной регистрации рождения ребенка и до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме обязательное медицинское страхование осуществляется страховой медицинской организацией, выбранной одним из его родителей или другим законным представителем.
4. Выбор или замена страховой медицинской организации осуществляется застрахованным лицом, достигшим совершеннолетия либо приобретшим дееспособность в полном объеме (для ребенка до достижения им совершеннолетия либо до приобретения им дееспособности в полном объеме - его родителями или другими законными представителями), путем подачи заявления в страховую медицинскую организацию из числа включенных в реестр страховых медицинских организаций, который размещается в обязательном порядке территориальным фондом на его официальном сайте в сети "Интернет" и может дополнительно опубликовываться иными способами.
5. Для выбора или замены страховой медицинской организации застрахованное лицо лично или через своего представителя обращается с заявлением о выборе (замене) страховой медицинской организации непосредственно в выбранную им страховую медицинскую организацию или иные организации в соответствии с правилами обязательного медицинского страхования. На основании указанного заявления застрахованному лицу или его представителю выдается полис обязательного медицинского страхования в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования. Если застрахованным лицом не было подано заявление о выборе (замене) страховой медицинской организации, такое лицо считается застрахованным той страховой медицинской организацией, которой он был застрахован ранее, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 4 части 2 настоящей статьи.
6. Сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, ежемесячно до 10-го числа направляются территориальным фондом в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в субъекте Российской Федерации, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Соотношение работающих граждан и неработающих граждан, не обратившихся в страховую медицинскую организацию, а также не осуществивших замену страховой медицинской организации в случае прекращения договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования в связи с приостановлением, отзывом или прекращением действия лицензии страховой медицинской организации, которое отражается в сведениях, направляемых в страховые медицинские организации, должно быть равным. Статья 46 Порядок выдачи полиса обязательного медицинского страхования застрахованному лицу
1. Для получения полиса обязательного медицинского страхования застрахованное лицо лично или через своего представителя подает в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования, заявление о выборе страховой медицинской организации, предусмотренное пунктом 2 части 2 статьи 16 настоящего Федерального закона.
345 16.10.2019 8 мин.
Законодательством России предусмотрена реализация определенных мер социальной защиты граждан в целях защиты их здоровья. Такие меры проявляются, в том числе и в медицинском страховании. Согласно ФЗ РФ 326 оно является обязательным для всех граждан. На основании его каждый застрахованный человек может рассчитывать на получение необходимой медицинской помощи при наступлении определенных обстоятельств. Данная помощь будет оплачена из средств страховщика.

Общие положения Федерального Закона РФ об ОМС

Данный федеральный закон (фз) основан на императивных положениях главного закона страны Конституции и не может противоречить им. Под основным понятием (ОСМС) понимается один из видов страховых отношений, направленных на оказание бесплатной медицинской помощи застрахованным гражданам страны при наступлении определенных страховых случаев, которые регламентированы данным законом.

Объектом в этих правоотношениях выступает риск наступления указанных страховых случаев, под ним понимается возможное событие, при происшествии которого возникает необходимость компенсации расходов на оказание медицинской помощи.

Само совершившееся событие считается страховым случаем, при котором происходит непосредственно оказание медицинской помощи и компенсация затрат на нее. Такие случаи предусмотрены только для физических лиц, которые являются застрахованными. Все эти определения указаны в 3 статье настоящего закона.

А статьей 4 регламентируются основные принципы данной системы страхования. К ним относятся:

Предоставление гарантий об оказании бесплатной медицинской помощи.

Обязательность уплаты страховых взносов для страхователей.

Гарантии финансовой устойчивости сформированной системы.

Соблюдение прав всех участников данных правоотношений.

Паритетность во всех субъектов в органах управления страховой системы.

Создание хороших условий и качественной медицины.

За счет данных принципов сформирована действующая система страхования, обеспечивающая бесплатную медицинскую помощь застрахованным гражданам.

За разработку законодательных основ и их реализацию ответственны Российская Федерация, ее субъекты и органы государственной власти федерального и местного уровня. Их полномочия подробно расписаны в главе 2 настоящего закона.

Участники правоотношений

В данных страховых отношениях статьей 9 этого законодательного акта выделены 3 вида субъектов:

страхователи;

застрахованные граждане;

Федеральный Фонд.

Кроме этого участниками этих правоотношений также являются различные медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь застрахованным гражданам.

Также сюда относятся страховые медицинские организации и территориальные фонды субъектов РФ.

В качестве застрахованных лиц могут быть следующие люди:

граждане РФ;

иностранные граждане;

лица без гражданства.

Но при обязательном условии, что они подходят к одной из перечисленных категорий:

работают официально по трудовому договору;

самостоятельно обеспечивают себя работой, и зарегистрированы в установленном порядке;

члены крестьянских хозяйств;

народы Крайнего Севера;

несовершеннолетние дети;

пенсионеры;

лица, обучающиеся на очной форме обучения;

безработные граждане, зарегистрированные на бирже труда;

иные лица, неработающие по трудовому договору;

родитель, ухаживающий за ребенком до достижения 3 лет;

граждане, ухаживающие за или престарелыми людьми.

Данные категории граждан подлежат обязательному страхованию и имеют право рассчитывать на оказание бесплатной медицинской помощи при наличии у них , подтверждающего статус застрахованного лица.

Статья 11 этого закона определяет перечень страхователей, которые обязаны застраховать граждан и уплачивать за них страховые взносы согласно данному законодательству. К ним относятся:

все юридические и физические лица, которые на законных основаниях выплачивают заработную плату и иные вознаграждения гражданам;

лица, занимающиеся частной практикой;

региональные органы исполнительной власти, уполномоченные данным законодательством.

Согласно статье 12 страховщиком определен Федеральный Фонд, который действует в пределах установленных базовой программой. Данный орган имеет дополнительные территориальные фонды. Они создаются субъектами РФ с целью осуществления полномочий страховщика в данном регионе.

На основании статьи 13 территориальные фонды могут создавать свои филиалы и представительства для осуществления своих полномочий.

Кроме этого созданы страховые медицинские организации, осуществляющие заключение договоров с гражданами. Эти организации обязаны получить лицензию на осуществление своей деятельности. Кроме и обязательного медицинского страхования эти организации не имеют право заниматься другим видом деятельности.

Средства, связанные с обязательным страхованием имеют отдельный учет, не пересекающийся с учетом средств добровольного страхования. Данные юридические лица отвечают по своим обязательствам данными средствами. Всю информацию о своей финансовой деятельности такие страховые компании обязаны публиковать в сети Интернет и СМИ.

Все подобные организации учитываются в реестре. Включение и исключение из данного реестра осуществляется за счет уведомлений, которые направляются территориальным Фондом.

Еще один участник в данных правоотношениях, это медицинские организации, которые непосредственно оказывают медицинскую помощь гражданам. Для этого они должны иметь также соответствующую лицензию и должны быть включены в реестр медицинских организаций. Организационно-правовая форма может быть любой:

в виде юридического лица;

в виде индивидуального предпринимателя.

Данные медицинский учреждения ведут отдельный учет по операциям со средствами обязательного страхования.

Права и обязанности субъектов

В любом договоре зафиксированы права и обязанности всех участников данных правоотношений. В данном договоре страхования также содержатся основные права и обязательства, которые определены настоящим законодательством в главе 4. Согласно статье 16 все застрахованы люди имеют следующие права:

получение бесплатной медицинской помощи на всей территории страны;

выбрать страховую медицинскую организацию, с которой непосредственно будет заключаться страховой договор;

выбирать медицинские организации из общего реестра, в которых будет оказывать медицинская помощь;

заменять страховую организацию на любую другую из реестра страховых компаний;

выбирать врача самостоятельно или через представителя;

имеет право на защиту его персональных данных;

защищать свои законные интересы и права;

требовать от медицинской организации ущерба за неисполнение ей обязательств.

К обязательствам застрахованного лица относятся следующее:

Подать заявление о выборе страховой компании и заключить с ней страховой договор, в случае переезда в другой регион произвести повторный выбор организации в новом субъекте.

Уведомить страховую организацию об изменении персональных данных.

Предъявлять полис, подтверждающий страхование, для получения бесплатных медицинских услуг.

Новорожденные дети получают в течение первых 30 дней медицинскую помощь по полису матери, а после этого времени их законные представители должны получить для них . С момента подачи заявления в течение 3 дней страховая организация обязана выдать полис.

Статьей 17 определены право страхователя на получение информации о порядке уплаты им страховых взносов и его регистрации в реестре. К обязанностям относится следующее:

в обязательном порядке вставать на учет и сниматься с него согласно законодательству;

своевременно оплачивать в полном размере установленные страховые взносы;

предоставлять обязательную отчетность об уплаченных взносах.

Постановка на налоговый учет осуществляется в течение 30 дней с момента подачи заявления о регистрации, а снятие с учета в течение 10 дней. Для этого необходимо подать соответствующее заявление.

За нарушение установленных требований обязательной регистрации предусмотрена административная ответственность в виде штрафа размером 5000 рублей.

Также за нарушение других законодательных норм страхователями предусмотрены штрафы в других размерах. Данные суммы зачисляются в бюджет Федерального Фонда.

Страховые медицинские организации имеют права и обязанности, которые прописаны договорами между ними и застрахованными лицами, а также между ними и территориальными фондами.

В статье 20 указаны права медицинских учреждений, оказывающих фактически помощь гражданам. К ним отнесены 2 основных права:

получать средства за оказанную помощь;

обжаловать заключения страховой медицинской компании о фактически затраченных объемах работ.

К обязанностям данной статьей отнесено следующее:

Оказывать бесплатную медицинскую помощь всем застрахованным лицам.

Вести учет оказанной помощи.

Предоставлять сведения о застрахованных лицах и об оказанной им помощи в определенные законодательством органы.

Предоставлять отчетность о своей финансовой деятельности, а также публиковать в сети Интернет информацию о порядке оказания медицинской помощи и графике работы.

Также законодательством могут быть установлены иные обязательства и права участников данных правоотношений.

Финансовая система

Статья 21 определяет основные виды доходов, за счет чего формируется бюджет, из которого осуществляется оплата медицинской помощи. К ним относятся:

взыскание штрафов и пени со страхователей;

недоимки по налоговым платежам и взносам;

финансирование из федерального бюджета и бюджетов субъектов;

доходы от временного размещения денежных средств;

иные разрешенные источники.

За счет данных средств осуществляется оплата медицинского обеспечения застрахованным лицам. В случае превышения оказанных услуг установленной стоимости базовой программы данные услуги могут оказаться неоплаченными страховой компанией.

Уплата страховых взносов

Размер и порядок расчета тарифов устанавливается законодательством РФ. Расчетный период считается один календарный год. Страхователи должны ежеквартально представлять отчет по уплаченным взносам.

Если страхователь стал обязанным уплачивать взносы не с начала года, то он должен подать сведения и уплатить взносы только за тот квартал, в котором у нег появилось данное обязательство. Аналогичным образом считается в случае прекращения обязательств ранее окончания календарного года.

Ответственность за нарушение данных требований предусмотрена в виде недоимки, а также пеней и штрафов. Пени начисляются за каждый просроченный день в установленном порядке самим страхователем. Ставка для расчета пени признается одна трехсотая ставки Банка России. Пени уплачиваются вместе с основной суммой задолженности.

Если страхователь самостоятельно не насчитывает себе пени, то взыскание всех штрафных санкций предусмотрено в судебном порядке.

Программы обязательного медицинского страхования

Статьей 35 данного законодательного акта прописана , которая входит в основу тех гарантий, на которые могут рассчитывать граждане в случае наступления страхового случая. В ней перечисляются основные виды медицинской помощи, которые могут быть оказаны гражданам на бесплатной основе. Также эта программа включает в себя:

перечень самих страховых случаев;

способы оплаты медицинской помощи;

расчет тарифов;

критерии качества и доступности данного вида помощи;

нормативы объемов медицинской помощи на одно застрахованное лицо.

Виды мед помощи

Базовая программа устанавливает нормы страхового обеспечения исходя из стандартов и порядка оказания медицинских услуг. В эту программу входит следующие виды медицинской помощи:

первичная;

скорая;

профилактическая;

специализированная;

высокотехнологичная.

Также по полису ОМС можно получить и .

На основании данной базовой программы устанавливаются территориальные программы. Статья 36 регулирует порядок составления территориальных программ, которые являются частью базовой программы, но устанавливаются с учетом особенностей заболеваний в конкретном субъекте.

Норматив финансового обеспечения по определенным заболеваниям или травмам может превышать нормы базовой программы, если это необходимо для конкретного региона.

Но стоимость территориальной программы не может превышать размер бюджетных финансовых вливаний из федерального и прочих бюджетов.

Система договоров для получения полиса

Для реализации прав застрахованного лица заключаются договора в его пользу. Это два вида договоров:

о финансовом обеспечении;

на оказание и оплату медицинской помощи.

По первому виду договора страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам медицинским учреждением.

Данный договор должен содержать основные обязательные права обязанности страховой компании перед другими участниками данных правоотношений. Он заключается непосредственно со страхователем.

Второй вид договора заключается страховой компанией с медицинским учреждением, включенным в реестр. Этим договором фиксируются основные права и обязанности медицинского учреждения и страховой компании.

Контроль

Для полноценной реализации обязательного медицинского страхования должен проводиться регулярный контроль над:

Экспертизой проверяется соответствие фактических сроков и объемов оказанных услуг предоставленным документам. Экспертиза проводится специалистом, который является врачом, имеющим необходимый пятилетний стаж и необходимую экспертную подготовку.

Экономическим контролем определяется соответствие сведений об объемах оказанной помощи, на основании предоставленных для оплаты документов. С помощью экспертизы качества выявляются нарушения, а также своевременность и выбранная методика лечения.

В случае несоответствия оказанных услуг страховая компания может отказать в оплате данных услуг, а также могут быть применены определенные санкции к нарушителям.

Организация действий учета

Статья 43 настоящего законодательного акта обязывает вести персонифицированный учет всех застрахованных граждан. Основными целями его являются:

создание необходимых условий для обеспечения гарантий гражданам;

определение потребностей в мед. помощи;

создание условий для качественного контроля над работой всей системы медицинского страхования.

В процессе ведения персонифицированного учета застрахованных граждан проводится обязательный сбор информации, ее обработка и последующее хранение.

Статья 45 определяет обязанность выдачи страховой организацией полиса о страховании каждому застрахованному гражданину. При его предъявлении он сможет рассчитывать на оказание ему бесплатной помощи.

Видео: Об обязательном социальном медицинском страховании гражданина Российской Федерации

Заключительные и переходные положения

В рамках данной системы предусматривается включение в действие дополнительных региональных программ, финансируемых дополнительно из средств . Порядок и форма отчетности по реализации данных программу устанавливается федеральными органами.

Оказание бесплатной высокотехнологичной помощи, которая не включена в базовую программу, возможно при выделении дополнительных вливаний бюджета в территориальную программу.

Данное законодательство распространяет свое действие на всех лиц, включенных в перечень. Данный закон вступил в силу с начала 2011 года и действует по настоящий день.