Фонд обязательного медицинского страхования. Фонд обязательного медицинского страхования Финансирование мед организаций в системе омс

Дата: 07.12.2023

В соответствии со статьей 21. Федерального закона №323-ФЗ средства обязательного медицинского страхованияформируются за счет :

1) доходов от уплаты:

а) страховых взносов на ОМС;

б) недоимок по взносам, налоговым платежам;

в) начисленных пеней и штрафов;

2) средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных ФЗ, в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением пониженных тарифов страховых взносов на ОМС;

3) средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации и законодательством субъектов Российской Федерации;

4) доходов от размещения временно свободных средств;

5) иных источников, предусмотренных законодательством Российской Федерации.

К основному источнику формирования финансовых средств обязательного медицинского страхования законодатель относи доходы от уплаты страховых взносов страхователей на обязательное медицинское страхование. Страховые взносы являются обязательными платежами, целевым назначением которых,является обеспечение прав застрахованного лица,

Финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования предусматривает закрепление доходных источников, сформированных через страховые взносы работодателей на обязательное медицинское страхование работающего населения, а также страховые взносы органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, уполномоченных высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения (ч. 2 ст. 11 Федерального Закона №326-ФЗ, ст. 158 БК РФ), размер и порядок расчета тарифа которых определены ст. 23 Федерального Закона № 326-ФЗ.

Статья 22. Страховые взносы на обязательное медицинское страхование работающего населения

1. Обязанность по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения, размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование работающего населения и отношения, возникающие в процессе осуществления контроля за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) указанных страховых взносов и привлечения к ответственности за нарушение порядка их уплаты, устанавливаются Федеральным законом от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования».

2. Территориальные органы Пенсионного фонда Российской Федерации представляют сведения об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения в территориальные фонды в порядке, определяемом соглашением об информационном обмене между Пенсионным фондом Российской Федерации и Федеральным фондом.

Плательщики страховых взносов обязаны своевременно и в полном объеме уплачивать страховые взносы. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам в порядке, предусмотренном Законом № 212-ФЗ (ч. 13 ст. 25 Федерального закона №326-ФЗ). В соответствии с ч. 1 ст. 3 Закона № 212-ФЗ с 2010 года контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов, уплачиваемых в фонды обязательного медицинского страхования (ФОМС/ТФОМС), возложен на Пенсионный фонд Российской Федерации. Таким образом, благодаря указанным новеллам у плательщиков страховых взносов будет меньше вопросов возникать и обращаться им придется один государственный орган.

Статья 23. Размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1. Размер и порядок расчета тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливаются федеральным законом.

2. Годовой объем бюджетных ассигнований, предусмотренных бюджетом субъекта Российской Федерации на обязательное медицинское страхование неработающего населения, не может быть меньше произведения численности неработающих застрахованных лиц на 1 апреля года, предшествующего очередному, в субъекте Российской Федерации и тарифа страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, установленного федеральным законом.

3. Годовой объем бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения утверждается законом о бюджете субъекта Российской Федерации в отношении застрахованных лиц, указанных в пункте 5 статьи 10 настоящего Федерального закона.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 21.10.2011 № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год» размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается законом субъекта Российской Федерации не позднее 25 декабря 2011 г., при этом:

– размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения устанавливается в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании и не может быть меньше показателя, установленного на 2011 г.;

– размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен учитывать в том числе более высокий уровень потребления медицинской помощи и соответственно ее стоимости для неработающего населения (в частности, коэффициент удорожания медицинской помощи для детей от 0 до 4 лет составляет 1,62, а для лиц от 60 лет и старше - 1,32 по отношению к подушевому нормативу финансового обеспечения, предусмотренному территориальной программой обязательного медицинского страхования).

Подушевые нормативы финансового обеспечения, предусмотренные программой, установлены в расчете на 1 человека в год (без учета расходов федерального бюджета) и составляют в среднем 7633,4 руб., из них:

4102,9 руб. - за счет средств обязательного медицинского страхования;

3530,5 руб. - за счет средств соответствующих бюджетов, предусматриваемых на оказание скорой, в том числе специализированной (санитарно-авиационной), медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, медицинской помощи при заболеваниях, передающихся половым путем, туберкулезе, ВИЧ-инфекции и синдроме приобретенного иммунодефицита, психических расстройствах и расстройствах поведения, в том числе связанных с употреблением психоактивных веществ, а также на содержание медицинских организаций, участвующих в обязательном медицинском страховании, и финансовое обеспечение деятельности медицинских организаций, не участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, указанных в последнем абзаце раздела III Программы.

Формирование тарифов на медицинскую помощь, оказываемую за счет средств обязательного медицинского страхования, осуществляется органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в соответствии с законодательством Российской Федерации и с учетом определенных программой нормативов.

С 2011 г. размер бюджетных ассигнований на уплату страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения должен включать в себя в полном объеме финансовое обеспечение видов медицинской помощи и включенных в тариф на оплату медицинской помощи статей расходов в соответствии с базовой программой обязательного медицинского страхования на соответствующий год, ранее финансируемых из консолидированного бюджета субъекта Российской Федерации (ч. 12 ст. 51 Федерального закона №326-ФЗ).

Статья 24. Период, порядок и сроки уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1. Расчетным периодом по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения признается календарный год.

2. Если страхователь был наделен полномочиями после начала календарного года, первым расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня окончания данного календарного года.

3. Если у страхователя были прекращены полномочия до конца календарного года, последним расчетным периодом для него является период со дня начала этого календарного года до дня прекращения полномочий.

4. Если у страхователя, наделенного полномочиями после начала календарного года, прекращены полномочия до конца этого календарного года, расчетным периодом для него является период со дня наделения его полномочиями до дня прекращения полномочий.

5. В течение расчетного периода уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется страхователями путем перечисления суммы ежемесячного обязательного платежа в бюджет Федерального фонда.

6. Ежемесячный обязательный платеж подлежит уплате в срок не позднее 25-го числа текущего календарного месяца. Если указанный срок уплаты ежемесячного обязательного платежа приходится на день, признаваемый в соответствии с законодательством Российской Федерации выходным и (или) нерабочим праздничным днем, днем окончания срока уплаты ежемесячного обязательного платежа считается следующий за ним рабочий день.

7. Сумма ежемесячного страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемая страхователями, должна составлять одну двенадцатую годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного на указанные цели законом о бюджете субъекта Российской Федерации. При этом объем страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплаченных за год, не может быть меньше годового объема бюджетных ассигнований, предусмотренного законом о бюджете субъекта Российской Федерации.

8. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащая перечислению, определяется в полных рублях. Сумма страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения менее 50 копеек отбрасывается, а сумма 50 копеек и более округляется до полного рубля.

9. Обязанность страхователей по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения считается исполненной с момента списания суммы платежа со счетов бюджетов субъектов Российской Федерации или со счетов по учету средств федерального бюджета.

10. Страхователи обязаны вести учет средств, перечисляемых на обязательное медицинское страхование неработающего населения в Федеральный фонд.

11. Страхователи ежеквартально в срок не позднее 25-го числа месяца, следующего за отчетным периодом, представляют в территориальные фонды по месту своей регистрации расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по форме, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

12. Отчетными периодами признаются первый квартал, полугодие, девять месяцев календарного года, календарный год.

Порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в 2011 году регламентируется частью 11 статьи 51 Федерального закона № 326-ФЗ.

С 2012 года согласно части 5 статьи 24 Федерального закона №326-ФЗ уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения осуществляется страхователями в бюджет Федерального фонда.

Статья 25. Ответственность за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения

1. В случае неуплаты или неполной уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в установленный срок производится взыскание недоимки по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, начисленных пеней и штрафов.

2. Пенями признается установленная настоящей статьей денежная сумма, которую страхователь должен выплатить в случае уплаты причитающихся сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в более поздние сроки по сравнению с установленными настоящим Федеральным законом.

3. Сумма соответствующих пеней уплачивается помимо причитающихся к уплате сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения и независимо от применения мер ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации.

4. Пени начисляются за каждый календарный день просрочки исполнения обязанности по уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения начиная со дня, следующего за установленным настоящим Федеральным законом сроком уплаты сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

5. Страхователь самостоятельно начисляет пени на всю сумму недоимки за период просрочки и отражает ее в форме расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утверждаемой уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

6. Не начисляются пени на сумму недоимки, которую страхователь не мог погасить в силу того, что в соответствии с законодательством Российской Федерации были приостановлены операции страхователя в органе Федерального казначейства. В этом случае пени не начисляются за весь период действия указанных обстоятельств.

7. Пени за каждый день просрочки определяются в процентах от неуплаченной суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

8. Процентная ставка пеней принимается равной одной трехсотой действующей на день начисления пеней ставки рефинансирования Центрального банка Российской Федерации.

9. Пени уплачиваются одновременно с уплатой сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения или после уплаты таких сумм в полном объеме.

10. В случае, если последний день срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения совпадает с выходным и (или) нерабочим праздничным днем, пени начисляются начиная со второго рабочего дня, следующего после выходного и (или) нерабочего праздничного дня.

11. К страхователю, нарушающему порядок уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, применяются следующие санкции:

1) непредставление страхователем в установленный настоящим Федеральным законом срок расчета по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения по месту учета в территориальном фонде влечет взыскание штрафа в размере двух процентов суммы страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, подлежащей уплате или доплате на основе этого

расчета, за каждый полный или неполный месяц со дня, установленного для его представления, но не более пяти процентов указанной суммы и не менее одной тысячи рублей;

2) неуплата или неполная уплата сумм страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения в результате неправильного исчисления этих страховых взносов влечет взыскание штрафа в размере двадцати процентов неуплаченной суммы страховых взносов. Уплата штрафа не освобождает страхователя от выплаты суммы неуплаченных страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

12. В случае выявления нарушений законодательства об обязательном медицинском страховании, указанных в части 11 настоящей статьи, должностные лица Федерального фонда или территориальных фондов, перечень которых утвержден Федеральным фондом в соответствии с частью 5 статьи 18 настоящего Федерального закона, составляют акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании, рассматривают дела о нарушениях и налагают штрафы в соответствии с частями 3 и 4 статьи 18 настоящего Федерального закона.

13. Взыскание недоимки, пеней и штрафов со страхователей осуществляется в порядке, аналогичном порядку, предусмотренному статьей 18 Федерального закона от 24 июля 2009 года № 212-ФЗ «О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страховании»».

Итак, статья 25 определяет ответственность страхователей для неработающих граждан за нарушения в части уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Ответственность, которая возлагается за нарушения, допущенные плательщиком страховых взносов, в рамках настоящей статьи, носит имущественный и компенсационный характер. Законодатель предусмотрел при неуплате или неполной уплате страховых взносов в установленный срок возможность взыскания с обязанного лица в судебном порядке:

1) недоимки по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения;

2) начисленных пеней и штрафов по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Статья 26. Состав бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов

1. Доходы бюджета Федерального фонда формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации, законодательством Российской Федерации о страховых взносах, законодательством Российской Федерации о налогах и сборах и законодательством Российской Федерации об иных обязательных платежах. К доходам бюджета Федерального фонда относятся:

1) страховые взносы на обязательное медицинское страхование;

2) недоимки по взносам, налоговым платежам;

3) начисленные пени и штрафы;

4) средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда в случаях, установленных федеральными законами;

6) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

2. Расходы бюджета Федерального фонда осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) предоставления субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов для финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий;

2) исполнения расходных обязательств Российской Федерации, возникающих в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) выполнения функций органа управления Федерального фонда.

3. В составе бюджета Федерального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливаются федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда устанавливается уполномоченным федеральным органом

исполнительной власти.

4. Доходы бюджетов территориальных фондов формируются в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. К доходам бюджетов территориальных фондов относятся:

1) субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов;

2) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета Федерального фонда в соответствии с законодательством Российской Федерации (за исключением субвенций, предусмотренных пунктом 1 настоящей части);

3) платежи субъектов Российской Федерации на дополнительное финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) платежи субъектов Российской Федерации на финансовое обеспечение дополнительных видов и условий оказания медицинской помощи, не установленных базовой программой обязательного медицинского страхования, в соответствии с настоящим Федеральным законом;

5) доходы от размещения временно свободных средств;

6) межбюджетные трансферты, передаваемые из бюджета субъекта Российской Федерации, в случаях, установленных законами субъекта Российской Федерации;

7) начисленные пени и штрафы, подлежащие зачислению в бюджеты территориальных фондов в соответствии с законодательством Российской Федерации;

8) иные источники, предусмотренные законодательством Российской Федерации.

5. Расходы бюджетов территориальных фондов осуществляются в целях финансового обеспечения:

1) выполнения территориальных программ обязательного медицинского страхования;

2) исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при осуществлении органами государственной власти субъектов Российской Федерации переданных полномочий Российской Федерации в результате принятия федеральных законов и (или) нормативных правовых актов Президента Российской Федерации, и (или) нормативных правовых актов Правительства Российской Федерации в сфере охраны здоровья граждан;

3) исполнения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих в результате принятия законов и (или) нормативных правовых актов субъектов Российской Федерации;

4) ведения дела по обязательному медицинскому страхованию страховыми медицинскими организациями;

5) выполнения функций органа управления территориального фонда.

6. В составе бюджета территориального фонда формируется нормированный страховой запас. Размер и цели использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда устанавливаются законом о бюджете территориального фонда в соответствии с порядком использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда, установленным Федеральным фондом. Размер средств нормированного страхового запаса территориального фонда не должен превышать среднемесячный размер планируемых поступлений средств территориального фонда на очередной год.

7. Размер и порядок уплаты платежей субъекта Российской Федерации, указанных в пунктах 3 и 4 части 4 настоящей статьи, устанавливаются законом субъекта Российской Федерации.

8. Средства бюджета Федерального фонда и бюджетов территориальных фондов не входят в состав иных бюджетов бюджетной системы Российской Федерации и изъятию не подлежат.

Частью 1 статьи 26 установлены источники, за счет которых происходит формирование доходной части бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования. При формировании как федерального бюджета, так и бюджета государственного внебюджетного фонда, каковым и является Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, должна быть соблюдена норма, предусмотренная ст. 32 Бюджетного кодекса Российской Федерации, которой устанавливается принцип полноты отражения доходов, расходов и источников финансирования дефицитов бюджетов. Указанный принцип состоит в том, что все доходы, расходы и источники финансирования дефицитов бюджетов в обязательном порядке и в полном объеме отражаются в соответствующих бюджетах.

Сумма страховых взносов исчисляется и уплачивается отдельно в каждый государственный внебюджетный фонд.

Из федерального бюджета в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования поступают следующие целевые средства в виде межбюджетных трансфертов:

– проведение диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации;

– проведение дополнительной диспансеризации работающих граждан;

– средства федерального бюджета, передаваемые бюджету Федерального фонда обязательного медицинского страхования на обеспечение расходов в связи с недопоступлением налоговых доходов в бюджет Федерального фонда;

– иные средства федерального бюджета, установленные федеральными законами.

Следующий вид дохода, указанный в статье 26, определяется как доходы от размещения временно свободных денежных средств обязательного медицинского страхования. В соответствии с правилами размещения временно свободных средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования и территориальных фондов обязательного медицинского страхования временно свободные средства, названных фондов могут размещаться исключительно на банковские депозиты.

Иными средствами, поступающими в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования, не запрещенными законодательством РФ, могут являться:

– доходы от сдачи в аренду имущества, находящегося в оперативном управлении Фонда обязательного медицинского страхования, и прочие поступления от использования указанного имущества;

– доходы от оказания платных услуг и компенсации затрат и др.

Статья 27. Субвенции для финансового обеспечения организации обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации

1. Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных в соответствии с частью 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий предоставляются в объеме, установленном федеральным законом о бюджете Федерального фонда на очередной финансовый год и на плановый период. Порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов устанавливается Правительством Российской Федерации.

2. Общий объем субвенций, предоставляемых бюджетам территориальных фондов, определяется исходя из численности застрахованных лиц, норматива финансового обеспечения базовой программы обязательного медицинского страхования и других показателей, установленных в соответствии с указанным в части 1 настоящей статьи порядком.

3. Субвенции предоставляются при условии соответствия объема бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта Российской Федерации, размеру страхового взноса на обязательное медицинское страхование неработающего населения, рассчитанному в соответствии со статьей 23 настоящего Федерального закона, и при условии перечисления в бюджет Федерального фонда ежемесячно одной двенадцатой годового объема бюджетных ассигнований на обязательное медицинское страхование неработающего населения, утвержденного законом о бюджете субъекта Российской Федерации, в срок не позднее 25го числа каждого месяца.

4. Субвенции на осуществление указанных в части 1 статьи 6 настоящего Федерального закона полномочий носят целевой характер и не могут быть использованы на другие цели.

5. Субвенции, предоставленные бюджетам территориальных фондов и использованные не по целевому назначению, возмещаются бюджету Федерального фонда в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

В соответствии с п. 6 ст. 5 Федерального закона № 326-ФЗ установление порядка распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования относится к полномочиям в сфере обязательного медицинского страхования Российской Федерации.

Статья 133.1 Бюджетного кодекса Российской Федерации устанавливает формы межбюджетных трансфертов, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования, в их числе субвенции бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования.

На основании ст. 133.2 под субвенциями бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования понимаются межбюджетные трансферты, предоставляемые бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования в целях финансового обеспечения расходных обязательств субъектов Российской Федерации, возникающих при выполнении полномочий Российской Федерации в сфере обязательного медицинского страхования, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации федеральными законами. Субвенции бюджетам территориальных фондов обязательного медицинского страхования из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования распределяются в соответствии с методикой, утверждаемой Правительством Российской Федерации.

Статья 28. Формирование средств страховой медицинской организации и их расходование

1. Целевые средства страховой медицинской организации формируются за счет:

1) средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение обязательного медицинского страхования в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;

2) средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, в соответствии со статьей 41 настоящего Федерального закона:

а) средств по результатам проведения медико-экономического контроля;

б) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) 70 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

г) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

3) средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, в части сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

2. Страховая медицинская организация направляет медицинской организации целевые средства на оплату медицинской помощи по договорам на оказание и оплату медицинской помощи в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования.

3. Получение страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования не влечет за собой перехода этих средств в собственность страховой медицинской организации, за исключением случаев, установленных настоящим Федеральным законом.

4. Собственными средствами страховой медицинской организации в сфере обязательного медицинского страхования являются:

1) средства, предназначенные на расходы на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию;

2) 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения экспертизы качества медицинской помощи;

3) 30 процентов сумм, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных в результате проведения медико-экономической экспертизы;

4) 50 процентов сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

5) 10 процентов средств, образовавшихся в результате экономии рассчитанного для страховой медицинской организации годового объема средств, определяемого исходя из количества застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов;

6) средства, поступившие от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, в соответствии со статьей 31 настоящего Федерального закона, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи.

5. Формирование собственных средств страховой медицинской организации осуществляется в порядке, установленном договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

6. Операции со средствами обязательного медицинского страхования в страховой медицинской организации подлежат отражению в отчете об исполнении бюджета территориального фонда на основании отчетности страховой медицинской организации без внесения изменений в закон о бюджете территориального фонда.

С 1 января 2012 года средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи и поступающие в страховую медицинскую организацию, являются средствами целевого финансирования (ст. 53 данного Закона). В связи с этими

изменениями в статье 28 прописан порядок формирования средств страховой медицинской организации и их расходования. В ней перечислены источники формирования целевых средств страховой медицинской организации.

Порядок формирования собственных средств страховой медицинской организации осуществляется согласно договору о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, утвержденного приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.12.2010 № 1185н «Об утверждении формы типового договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования на 2011 год». Страховые медицинские организации проводят обязательное медицинское страхование на основании договоров о финансовом

обеспечении обязательного медицинского страхования, являющимися основными документами, определяющими порядок формирования финансовых средств страховой медицинской организацией и порядок их использования.

С целью выполнения основных задач страховые медицинские организации осуществляют:

1) оплату медицинской помощи, предоставляемой в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования и договорами обязательного медицинского страхования;

2) контроль за объемом и качеством медицинских услуг;

3) формирование резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, а также резерва финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию;

Объемы медицинской помощи и их стоимость по тарифам на оплату медицинской помощи, планируемые на предстоящий год по территориальной программе обязательного медицинского страхования, доводятся до каждой страховой медицинской организации, действующей на территории, исходя из количества и половозрастной структуры застрахованных им граждан на этой территории. Страховая медицинская организация получает средства (страховой платеж) из ТФОМС в соответствии с договором о финансовом обеспечении с установленной периодичностью.

До каждой медицинской организации доводятся предельные значения планируемых объемов медицинской помощи в натуральном выражении (количество посещений, койко-дней, пациенто-дней - задание) исходя из общего объема медицинской помощи по данному профилю и мощности медицинской организации.

Задание характеризует объемы медицинской помощи, установленные медицинской решением комиссии по формированию территориальной программы обязательного медицинского страхования. При наличии нескольких страховых медицинских организаций, имеющих договоры с данной медицинской организацией, задание медицинской организации распределяются

между ними пропорционально численности застрахованных каждым СМО.

С 1 января 2013 года произошел переход медицинской отрасли на одноканальную систему финансирования. Ранее денежные средства попадали в ЛПУ из бюджетов разных уровней и фондов социального страхования. Одноканальная система финансирования предполагает, что основная часть финансовых средств, поступающих в учреждение здравоохранения, идет из фонда обязательного медицинского страхования. Финансирование учреждения в рамках данной системы основывается на принципах подушевного финансирования (получение средств за всех прикрепленных граждан) и оплаты за непосредственные результаты деятельности (объем оказанных услуг).

Создание одноканальной системы нацелено на охрану здоровья граждан, создание конкурентного рынка медицинских услуг, мотивацию лечебных учреждений и медицинских работников к усилению профилактической направленности работы, повышение качества услуг и интенсивности лечения, сокращение издержек, оптимизацию структуры и штатов. В конечном итоге это направлено на повышение качества медицинских услуг и эффективность использования ресурсов здравоохранения.

При введении одноканального финансирования муниципальных учреждений здравоохранения возникает дополнительная нагрузка на областной бюджет и высвобождаются ресурсы местных бюджетов, предлагаются изменения в части:

отказа от передачи местным бюджетам норматива отчислений от налога на имущество организаций (в действующих условиях муниципальным районам передается 17,5%, городским округам – 10%);
уменьшения бюджетам муниципальных районов и городских округов нормативов отчислений от налога, взимаемого в связи с применением упрощенной системы налогообложения, на 11,25% (в действующих условиях муниципальным районам передается 22,5%, городским округам – 45%).

При введении одноканальной модели финансирования программы ОМС, покупателями медицинских услуг являются страховые медицинские организации, с которыми территориальные фонды ОМС заключают договоры. При этом страховые медицинские организации заключают договоры на покупку медицинских услуг с медицинскими организациями различной организационно-правовой формы и формы собственности.

Учитывая вышеизложенное можно выявить положительные и отрицательные стороны перехода на преимущественно одноканальное финансирование. К первой относится:

подушевой принцип финансирования амбулаторно-поликлинических учреждений, которые будут получать средства ОМС не за каждый отдельный прием пациента, а за всех прикрепленных граждан. Это создаст дополнительные стимулы для профилактической работы в первичном звене;
мотивация пациента;
мотивация системы здравоохранения - охрана здоровья населения, усиление профилактической направленности, внедрение здоровье сберегающих технологий, повышение качества услуг и интенсивности лечения;
право выбора врача и лечебного учреждения;
соответствие расходов полученным доходам;
повышение эффективности расходования бюджетных средств в системе здравоохранения, что особенно актуально в сложившихся экономических условиях.

Отрицательное влияние перехода на одноканальное финансирование:

неравномерное финансовое положение медицинских учреждений и различные стартовые условия перехода на одноканальное финансирование, в том числе наличие кредиторской задолженности как по содержанию ОМС-технологий за счет средств бюджета, так и по ОМС;
невозможность учесть даже в групповых тарифах многообразие инфраструктуры учреждений;
недозарабатывание финансовых средств, необходимых медицинской организации по причине невыполнения плановых объемов медицинской помощи;
отсутствие практических навыков у администрации учреждений по управлению финансово-экономическим состоянием учреждений;
наличие обширных зон неэффективного использования ресурсов в учреждениях (штаты, укомплектованность, коммунальные услуги, транспортные услуги, услуги по содержанию учреждений и другие).

Однако есть пути решения данных проблем:

обучение руководителей учреждений финансово-экономическим знаниям и навыкам принятия управленческих решений в условиях ограниченности ресурсов;
активизация работы по повышению эффективности работы и использованию ресурсов;
осуществление планирование объемов медицинской помощи, оказываемой в ОМС и дать их финансовую оценку;
проведение мониторинга выполнения объемов медицинской помощи и финансовых ресурсов, решение вопросов корректировки плановых показателей.

Анонс. Обязательное медицинское страхование в Российской Федерации в 2020. Особенности оформления и необходимые знания.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - обращайтесь к консультанту:

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ .

Это быстро и БЕСПЛАТНО !

Многие граждане уже оценили ценность обязательного медицинского страхования. Именно поэтому, не экономит на своем здоровье и активно оплачивает полюс.

Так что же такое обязательное медицинское страхование в России? И какие основные нюансы имеются при данной процедуре?

Что нужно знать

В соответствии с законодательством, все граждане, включенные в систему , вправе получить бесплатную медицинскую помощь на территории всей Российской Федерации.

Как происходит организация и финансирование фонда

Фонд ОМС – самостоятельная государственная кредитная компания, которая реализует государственную политику в медицинской отрасли.

Такие организации предназначены для аккумулирования страховых взносов, а также обеспечения финансовой стабильности.

Это регламентируется уже дополнительным соглашением со стороны лечебного заведения и заявителя.

В пунктах договора нужно отобразить:

дата заключения;

наименование страховщика;

основание для деятельности;

предмет договора;

объем медпомощи;

дата и подпись.

Необходимые документы

Для оформления понадобиться:

паспорт гражданина России;

свидетельство о рождении, если это несовершеннолетний гражданин;

заявление установленного образца.

Для беженцев нужно предоставить дополнительно справку о признании их таковыми. Иностранец должен предоставить вид на жительство или загранпаспорт.

Лица без гражданства должны предоставить регистрацию и паспортные данные.

Порядок расчета

Как исчислять обязательное медицинское страхование, согласно Федерального закона оплата медицинской помощи осуществляется после предоставления медорганизацией реестра счетов и счета на оплату в пределах установленного лимита.

Страховая компания:

подает в территориальный орган заявку на получение целевого вознаграждения при авансовом платеже;

подает заявку на получение суммы за оказанные услуги.

Затем территориальный орган рассматривает заявку и удовлетворяет ее, перечисляя необходимую сумму.

Подробно о страховых взносах на обязательное медицинское страхование (ОМС)

Длительность расчетного периода определяется за каждый год отработанного времени. Начисление в бухгалтерии происходит именно так.

Длительность предоставления услуги – всю жизнь застрахованного лица. Платильщих страховых взносов – физическое лицо или работодатель.

Если человек не трудоустроен, то он может самостоятельно вносить денежные средства в ФСС. Страховые взносы зачисляются в федеральный фонд.

Доходы бюджета ФОМС - страховые взносы на ОМС; недоимки по взносам, налоговым платежам; пени и штрафы; средства федерального бюджета, передаваемые в бюджет Федерального фонда; доходы от размещения временно свободных средств; иные источники, предусмотренные законодательством РФ.

Полномочия ФОМС:

Участие в разработке ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

Аккумулирование и управление средствами ОМС, формирование и использование резервов для обеспечения финансовой устойчивости ОМС;

Издание нормативно-правовых актов и методических указаний:

Контроль соблюдения субъектами и участниками ОМС законодательства. Федеральный фонд предоставляет субвенции бюджетам территориальных

фондов для финансового обеспечения полномочий; контролирует уплату страховых взносов на ОМС неработающего населения, начисляет и взыскивает со страхователей недоимку по страховым взносам для неработающих граждан, пени и штрафы; устанавливает порядок контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС застрахованным лицам; осуществляет контроль соблюдения законодательства об ОМС и использования средств ОМС.

Доходы бюджетов территориальных фондов ОМС складываются из субвенций из бюджета Федерального фонда; межбюджетных трансфертов, передаваемых

из бюджета Федерального фонда; платежей субъектов РФ на дополнительное финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в пределах базовой его программы; доходов от размещения временно свободных средств; межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджета субъекта РФ; пени и штрафов; иных источников, предусмотренных законодательством.

Субвенции из бюджета Федерального фонда бюджетам территориальных фондов на осуществление переданных полномочий предоставляют в объеме, определяемом исходя из численности застрахованных лиц. норматива финансового обеспечения базовой программы ОМС и других показателей. Территориальный фонд подотчетен высшему исполнительному органу государственной власти субъекта Российской Федерации и Федеральному фонду.

Основная расходная статья бюджета территориальных фондов - финансовое обеспечение территориальных программ ОМС. Территориальный фонд управляет средствами ОМС на территории субъекта РФ. предназначенными для обеспечения гарантий бесплатной медицинской помощи застрахованным лицам в рамках программы ОМС и для обеспечения финансовой устойчивости ОМС на территории субъекта Российской Федерации.

Полномочия территориального фонда ОМС:

Участие в разработке территориальной ПГГ бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, определении тарифов на оплату медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации;

Аккумулирование средств ОМС и управление ими, финансовое обеспечение территориальной программы ОМС в субъекте РФ. формирование и использование резервов для финансовой устойчивости ОМС;

Предъявление требований в интересах застрахованного лица к страхователю, страховой медицинской организации и медицинскому учреждению, в том числе в судебном порядке, связанных с защитой его прав и законных интересов в ОМС;

Обеспечение прав граждан в ОМС, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав;

Предъявление претензии или исков к медицинскому учреждению о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;

Предъявление иска к юридическим или физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, для возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание ему медицинской помощи;

Контроль за использованием средств ОМС страховыми медицинскими организациями и медицинскими учреждениями, в том числе проверки и ревизии.

Средства страховой медицинской организации формируют за счет средств, поступивших от территориального фонда на финансовое обеспечение ОМС в соответствии с договором; средств, поступивших из медицинских организаций в результате применения к ним санкций за нарушения; средств, поступивших от юридических или физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц.

Медицинские учреждения получают средства за медицинскую помощь в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по ОМС. Тарифы определяют в соответствии с методикой их расчета и включают статьи затрат, установленные территориальной программой ОМС.

СИСТЕМА ДОГОВОРОВ В СФЕРЕ ОМС

Право застрахованного гражданина на бесплатную медицинскую помощь по ОМС реализуется на основании заключенных между участниками договора о

финансовом обеспечении ОМС и договора на оказание и оплату медицинской помощи.

По договору о финансовом обеспечении ОМС страховая медицинская организация обязуется оплатить медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам за счет целевых средств. В договоре содержатся основные обязанности и права страховой медицинской организации:

Оформление, переоформление и выдача полиса ОМС;

Учет застрахованных граждан, выданных им полисов ОМС, обеспечение учета и сохранности сведений, поступающих от медицинских учреждений в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета;

Заключение с медицинскими учреждениями, включенными в реестр, договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС;

Информирование застрахованных граждан о видах, качестве и условиях предоставления им медицинской помощи медицинскими организациями, выявленных нарушениях при оказании им медицинской помощи, праве на выбор медицинской организации, необходимости обращения за получением полиса ОМС. обязанностях застрахованных лиц;

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в медицинских организациях путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы КМП и предоставление отчета о результатах такого контроля;

Рассмотрение обращений и жалоб граждан, защита прав и законных интересов застрахованных лиц;

Участие в формировании территориальной программы ОМС и распределении объемов медицинской помощи посредством участия в комиссии, создаваемой в субъекте Российской Федерации;

Участие в согласовании тарифов на оплату медицинской помощи;

Привлечение экспертов КМП.

Договор о финансовом обеспечении ОМС предусматривает обязанность территориального фонда предоставлять страховой медицинской организации по поступившей от нее заявке целевые средства в пределах объема, определяемого исходя из числа застрахованных граждан в этой страховой медицинской организации и дифференцированных подушевых нормативов.

Договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС заключается между медицинской организацией и страховой медицинской организацией. По нему медицинская организация обязуется оказывать медицинскую помощь застрахованному гражданину в рамках территориальной программы ОМС, а страховая медицинская организация обязуется ее оплатить.

Основной целью ОМС является сбор и капитализация страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах.

Источниками финансовых ресурсов системы здравоохранения являются:

1. Средства бюджетов.

2. Страховые взносы работодателей (3,6% от фонда заработной платы, начисленного по всем основаниям: из них 0,2% - в ФФОМС, 3,4% - в ТФОМС).

3. Безвозмездные и благотворительные взносы и пожертвования.

4. Доходы от ценных бумаг.

5. Иные источники, незапрещенные законодательством.

Средства направляются на:

Финансирование мероприятий по разработке и реализации целевых программ в рамках ОМС.

Обеспечение профессиональной подготовки кадров.

Финансирование научных исследований.

Развитие материально-технической базы, учреждений, здравоохранения.

Субсидирование конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по ОМС.

Оплата особо дорогостоящих видов медицинской помощи.

Финансирование медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях (туберкулез, СПИД).

Оказание медицинской помощи при массовых заболеваниях в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Средства Фондов здравоохранения, не использованные в истекшем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Устойчивые остатки Фонда здравоохранения могут использоваться на коммерческих началах для развития системы здравоохранения.

В соответствии с ФЗ «О медицинском страховании» существует 3 группы субъектов управления организацией и финансированием ОМС.

Первым уровнем страхования в системе ОМС является ФФОМС который осуществляет общее нормативное и организационное руководство системой ОМС. Фонд сам не осуществляет страховые операции и в целом не финансирует систему ОМС граждан. Основной финансовой функцией Фонда является предоставление субвенций ТФОМС для выравнивания условия обеспечения медицинскими услугами население различных по экономическому развитию регионов. Кроме того, за счет его средств осуществляются различные целевые программы, оказывается медицинская помощь при чрезвычайных ситуациях, возникающих в связи с катастрофами, стихийными бедствиями, военными действиями.

Организационной управление системой ОМС Фонд осуществляет за счет разработки нормативных документов по ведению медицинского страхования в регионах, подготовке типовых или примерных правил страхования населения, участие в создании ТФОМС.

Второй уровень организации ОМС представлен ТФОМС и их филиалами. Этот уровень законодательно является основным в системе, поскольку осуществляет аккумуляцию и распределение финансовых ресурсов ОМС, который формируется в основном за счет 2-х источников:

Части страховых взносов, уплачиваемых работодателями на ОМС работающего населения (3,4%) в рамках Единого социального налога.

Средств, предусмотренных бюджетов субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъектов РФ).

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости.

На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС.

В связи с велением в действие Единого социального налога ТФОМС страховые взносы не собирает, контроль за их уплатой не осуществляет, эти функции возложены на налоговые органы.

Территориальные программы ОМС утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвует в их разработке.

Третий уровень в осуществлении ОМС представляют страховые медицинские организации. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций ТФОМС разрешено осуществлять ОМС, то есть аккумулировать страховые взносы и вести расчеты с медицинскими учреждениями.

Основной функцией страховой медицинской организации является оплата страховых случаев. Свою деятельность страховые медицинские организации строят на договорной основе, заключая три группы договоров:

1. Договоры страхования с работодателями и местной администрацией, обязанными платить страховые взносы в ТФОМС. По таким договорам определяется список и половозрастной состав застрахованного страховыми медицинскими организациями контингента населения.

2. Договоры с ФФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с количеством и категориями застрахованных. ТФОМС не вправе отказать страховой компании в финансировании ОМС если у нее имеются страховые договоры, заключенные со страхователями, уплатившими взносы в данный ТФОМС. Финансирование осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставленных застрахованным данной страховой медицинской организацией гражданам. Порядок оплаты медицинских услуг фиксируется в Федеральной программе ОМС.